Patientengeschichte
Die Patientin wurde 1974 in Ryiadh, Saudi Arabien, als jüngstes von 7 Kindern geboren. Mit 20 Jahren heiratete Sie Ihren Mann. Zusammen hat das Paar 3 Kinder (7 Jahre, 13 Jahre und 15 Jahre). Im Jahre 2003 wurde die Diagnose eines bösartigen knorpeligen Knochentumors (Chondrosarkom) gestellt. Der Ursprung lag im rechten Schambeinast des Beckens. Der Tumor, der langsam wächst, war schon damals sehr weit fortgeschritten. Die Ärzte eröffneten der Patientin, dass von den drei üblichen Therapieoptionen eine konventionelle Chemotherapie oder Bestrahlung bei dieser Art von Tumor nicht aussichtsreich sei. Sie empfahlen als einzige Möglichkeit die Operation, wobei die rechte Hälfte des Beckens entfernt und das rechte Bein amputiert werden müsste. Die Patientin lehnte dies solange ab, bis der der Tumor nach den Kriterien der konventionellen Tumorchirurgie nicht mehr operabel war. Die Patientin wurde von den Ärzten aufgegeben. Wir haben der Patientin im Sommer 2008 ein aufwändiges kombiniertes Therapiekonzept mit einer selektiven intra-arteriellen Chemotherapie und anschließender Operation empfohlen. Die Patientin kam im September 2008 in einem desolaten Zustand in Berlin an. Der Tumor füllte praktisch das gesamte Becken aus und es bestand die akute Gefahr eines Darmverschlusses (Ileus). Die Harnleiter von der Niere zur Blase waren durch den Tumor schon verschlossen. Um ein Versagen der Nieren zu verhindern, musste der Urin über Schläuche im Bereich der Taille durch die Haut hindurch abgeleitet werden. Der Tumor wuchs nicht nur ins Körperinnere, sondern auch nach außen. Im Bereich der Hüfte und des Oberschenkels war die Haute derart gespannt, dass Sie an manchen Stellen im Bereich des Gesäßes einriss und der Tumor aus diesen Stellen herausquoll.
Die intra-arterielle Chemotherapie
Bild 1: Darstellung des Tumors und Therapieprinzip
Die intra-arterielle Chemotherapie war aufgrund der vorhandenen Größe und der Art des Tumors die einzige noch verbliebene Therapieoption. Zunächst wurde ein sogenannter Portkatheter von der linken Leiste über die Hauptschlagader (Aorta) in die rechte innere Beckenarterie implantiert. Dieser kleine Eingriff ist für den Patienten nicht belastend und wird nur in Lokalanästhesie ohne Narkose durchgeführt. Über diesen Katheter wurde dann in 3 Zyklen Chemotherapie direkt in den Tumor eingebracht. Durch dieses Verfahren werden sehr hohe lokale Konzentrationen des Medikaments im Tumor erzielt. Die Konzentration der Medikamente im Körper ist dagegen sehr viel geringer.
Der Tumor veränderte sich denn auch deutlich und zerfiel von innen. Der Rand des Tumors grenzte sich gegen das gesunde Gewebe ab und der Tumor kapselte sich deutlich ein. Durch diese Phänomen, unter Experten „Downsizing“ genannt, wurde der Tumor erst wieder operabel. Aufgrund der Größe und der Lage zu lebenswichtigen Strukturen hätte die Patientin den Eingriff in einer einzigen Operation wahrscheinlich nicht überlebt. Wir entschlossen uns deshalb schrittweise vorzugehen und den Tumor in insgesamt 5 Operationen zu entfernen. Eine Schwierigkeit bestand darin, die Grenzen festzulegen an denen der Tumor durchtrennt werden sollte. Nachdem diese in aufwändigen 3-D-Analysen festgelegt werden konnten, wurden die einzelnen Operationen mit einem Intervall von 2-4 Wochen durchgeführt. Zudem musste beim rechten Harnleiter ein Stück von ca. 4 cm entfernt und dieser wieder zusammengenäht werden. Eine weitere große Schwierigkeit bestand darin, die äußerst fragilen Beckenvenen bei der Operation nicht zu verletzten. Eine Verletzung dieser Gefäße hätte akute Verblutungsgefahr während der Operation bedeutet. Obwohl keine Erfahrungen aus größeren Studien vorliegen, gehen Experten davon aus, dass durch dieses Verfahren der Tumor im Vorfeld derart geschwächt wird, dass das Risiko einer Streuung (Metastasierung) bei diesem schrittweisen Vorgehen vermindert wird. Nach der dritten Operation konnte die Patientin erstmals nach eine Liegezeit von über 6 Monaten wieder im Bett sitzen. Nach der fünften und bislang letzten Operation wird die Patientin nun in ihre Heimat zurückkehren. Wenn die Nachkontrollen keinen Tumor mehr zeigen, wird der Patientin in einem nächsten Schritt das teilentfernte Becken mit einem maßgeschneiderten Implantatrekonstruiert und ein künstliches Hüftgelenk eingesetzt.
Die Zeichnung zeigt die Blutversorgung des Tumors. Die innere Beckenarterie ernährt nahezu ausschließlich den Tumor. Das gesamte kleine Becken ist ebenfalls mit Tumor ausgefüllt. Von der rechten Seite wurde über die Hauptschlagader der Katheter in die Tumorarterie eingeführt. Am linken Oberschenkel ist das Reservoir zu erkennen, in das jeweils die Krebsmedikamente (Chemotherapie) eingebracht wurden. Die selektiv in den Tumor verabreichte Chemotherapie trifft den Tumor hart und nachhaltig. Der Körper wird geschont. Der Tumor zerfällt von innen und kapselt sich gegenüber dem Körper ab. Er schrumpft. Dieses Phänomen ist in der Fachliteratur als sogenanntes „Downsizing“ beschrieben. Manchmal verschwindet der Tumor sogar vollständig, so dass eine Operation gar nicht notwendig wird. Diese gezielte Therapie wird in der Regel sehr gut vertragen.
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